ПОЛОЖЕНИЕ областной Согласительной комиссии в системе ОМС Кемеровской области от 27.12.2005 "О ПОРЯДКЕ УЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ПО ОМС НАСЕЛЕНИЯ, ПРИКРЕПЛЕННОГО К МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЯМ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ"

Архив



ОБЛАСТНАЯ СОГЛАСИТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ

В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ



ПОЛОЖЕНИЕ

от 27 декабря 2005 года



О ПОРЯДКЕ УЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ПО ОМС НАСЕЛЕНИЯ,

ПРИКРЕПЛЕННОГО К МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЯМ

КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ



СОГЛАСОВАНО

Начальник

Департамента охраны

здоровья населения

Кемеровской области

О.Л.РЫТЕНКОВА



Исполнительный директор

Территориального фонда

обязательного медицинского

страхования

И.Я.ХАЙНОВСКАЯ



Председатель Совета

Кузбасской ассоциации

страховых организаций

В.Я.ГАЛЛЕР



Президент

Кемеровского регионального

отделения "Российской

медицинской организации"

О.М.КАЗАКОВА



Председатель

Областной организации

Профсоюза работников

здравоохранения

Л.В.ЕГОРОВА



1. Общие положения



Положение о порядке прикрепления застрахованного по ОМС населения к медицинским учреждениям (далее - Положение) разработано с целью упорядочения процесса прикрепления застрахованного по ОМС населения к медицинским учреждениям (далее - МУ) Кемеровской области. Положение разработано на основе "Правил обязательного медицинского страхования Кемеровской области" утвержденных Администрацией Кемеровской области 30.12.2004 N 1834-р, "Положения об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области" и других нормативных документов.

Положение устанавливает для всех субъектов ОМС:

- взаимоотношения между участниками системы ОМС по вопросам прикрепления застрахованного населения к МУ, порядок разрешения спорных вопросов.

- порядок учета прикрепленного населения к МУ и отчетность медицинского учреждения по численности прикрепленного населения.

- порядок ведения базы данных прикрепленных к МУ.

В Положении используются следующие определения:

Территориальное прикрепление - это прикрепление застрахованных, проживающих на территории обслуживания МУ в соответствии с перечнем улиц с номерами домов и названиями населенных пунктов, относящихся к данному МУ (справочник территориального прикрепления).

Ведомственное (цеховое) прикрепление - это прикрепление застрахованных страхователем централизованно к определенному МУ без учета территории проживания застрахованного.

Фактическое прикрепление - это прикрепление застрахованных по собственному желанию.

Неприкрепленные - это застрахованные с полисом страховой медицинской организации (далее - СМО), действующей на территории других субъектов РФ или застрахованные с полисом СМО, действующей на территории Кемеровской области, не прикрепившиеся фактически или территориально ни к одному МУ.

Контингент особого внимания (КОВ) - граждане, внесенные в перечень категорий населения, отнесенных к контингентам особого внимания, утвержденный совместным приказом Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области и Территориального фонда ОМС Кемеровской области от 14.03.03 N 179/10.

Амбулаторная помощь неприкрепленному населению оплачивается согласно порядка оплаты медицинской помощи, оказываемой инообластным гражданам на территории Кемеровской области, изложенного в действующем "Положении об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области", утвержденного областной согласительной комиссией, на основании представленных МУ реестров случаев оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в Территориальный фонд ОМС Кемеровской области для осуществления расчетов с фондами ОМС других субъектов РФ.



2. Взаимоотношения между участниками



Страховые медицинские организации (далее - СМО) осуществляют финансирование МУ по подушевому нормативу исходя из численности и половозрастной структуры населения, прикрепленного к данному МУ. При этом, администрация МУ несет ответственность за предоставление истиной первичной информации о прикреплении.

Первичной информацией о прикреплении считаются списки прикрепившихся (открепившихся) к МУ на магнитных и бумажных носителях, которые ежемесячно предоставляются в соответствующую СМО. МУ формирует базу данных прикрепленного населения и ведет автоматизированный учет прикрепившегося к МУ населения, ежеквартально предоставляя информацию в ТФ ОМС о количестве прикрепленного населения по форме приложения N 2 (приложение АПУ) к "Договору на оказание амбулаторно-поликлинической помощи по ОМС" одновременно с отчетами по формам 14-ф и 14-мед.

СМО ведет и контролирует базу застрахованного населения, ежемесячно получая от МУ информацию о вновь прикрепившихся и открепившихся пациентах и оформляет протоколы разногласий с МУ.



3. Медицинское учреждение



В МУ ведется автоматизированный учет с указанием вида прикрепления застрахованных с обязательной регистрацией принадлежности к КОВ. Учет прикрепленных осуществляется по следующим принципам:

- Цеховости (ведомственное прикрепление).

- По желанию (фактическое прикрепление).

- По адресу места прописки (территориальное прикрепление).

МУ обязаны прикрепить обратившегося застрахованного, который имеет полис обязательного медицинского страхования, выданный СМО, действующей на территории Кемеровской области и не прикреплен в данный момент к другой поликлинике (в полисе отсутствует штамп о прикреплении):

- имеет полис обязательного медицинского страхования, выданный страховой медицинской организацией, действующей на данной административной территории и прописку на данной административной территории;

- имеет полис обязательного медицинского страхования, выданный страховой медицинской организацией, действующей на данной административной территории, но прописку иной территории;

- имеет полис обязательного медицинского страхования, выданный страховой медицинской организацией, действующей на другой административной территории Кемеровской области, но прописку данной территории.

При обращении застрахованного с полисом другой СМО, действующей на административной территории других субъектов РФ и пропиской административной территории других субъектов РФ - прикрепление не осуществляется, оплата производится по реестрам.

При обращении в МУ застрахованного, прикрепленного к другому МУ, оплата оказанных ему медицинских услуг осуществляется по взаиморасчетам с МУ, к которому прикреплен этот застрахованный.

Фактическое прикрепление является приоритетным, то есть отменяет ведомственное и территориальное.

На территории, где действует одна поликлиника, прикрепление застрахованного населения осуществляется по фактическому признаку или территориальному признаку. При этом, администрация МУ не освобождается от обязанности вести списки прикрепившихся и предоставлять информацию в СМО в соответствии с приложениями к настоящему Положению.

Застрахованный может по желанию прикрепиться к другой поликлинике, но не раньше, чем через 6 месяцев после предыдущего прикрепления. в поликлинике отметка о прикреплении не ставится ранее чем через 6 месяцев, за исключением случаев по уважительной причине (смена места жительства или работы).

При обращении застрахованного по ОМС гражданина в МУ оформляется факт прикрепления путем внесения сведений в списки прикрепленных и базу данных согласно требований, указанных в приложении N 1 и отметки в страховом полисе. Отметка в страховом полисе проставляется в виде штампа на полисе. Дата прикрепления пациента является обязательным реквизитом штампа.

Информация о прикреплении-откреплении предоставляется МУ ежемесячно до 25 числа в соответствующую СМО в соответствии с приложением N 1.

МУ обязано предоставить в СМО перечень улиц с номерами домов и названиями населенных пунктов, относящихся к данной поликлинике (справочник территориального прикрепления), своевременно сообщать обо всех изменениях в данном справочнике, а также перечень предприятий (с указанием N N договоров страхования), обслуживаемых в данном МУ по ведомственному прикреплению.

При замене полиса ОМС, в случае его утери застрахованным, прикрепление к МУ сохраняется.



4. Страховая медицинская организация



Ведет автоматизированный учет прикрепленных по поликлиникам с указанием вида прикрепления, в том числе, принадлежности к КОВ.

СМО ежемесячно передает в МУ сведения об уволенных, умерших и выбывших застрахованных, прикрепленных к данному МУ.

СМО отражает информацию о прикреплении застрахованных граждан в базе данных застрахованных СМО. Ежемесячно, в составе базы застрахованных, передает информацию о прикреплении в ТФ ОМС, согласно формата приложения N 3 к договору между ТФ ОМС и СМО.

Прикрепление осуществляется по территориальному, ведомственному и фактическому признакам. Возможна комбинация нескольких принципов, приоритетным является фактическое прикрепление.

Сведения о прикреплении застрахованных поступают в СМО из поликлиник.

СМО ежемесячно обязана оформлять протокол прикрепления (сведения, представленные поликлиникой, сколько прикрепили, сколько не прикрепили, с указанием причины отказа). Сверки с МУ по прикреплению производятся ежемесячно.

СМО производит финансирование МУ согласно информации о прикреплении в интегрированной базе данных застрахованных СМО и действующего "Положения об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области", утвержденного областной согласительной комиссией. При этом, в расчет включаются "внутренние" и "внешние" двойники до момента обоснования необходимости уменьшения финансирования.



5. Порядок разрешения спорных вопросов



Все возникающие между участниками системы ОМС на территориях спорные вопросы по ведению учета застрахованного по ОМС населения, прикрепленного к МУ Кемеровской области, разрешаются территориальными согласительными комиссиями. Прикрепление к МУ, не обслуживающему территорию проживания граждан, осуществляется в зависимости от возможностей проектной мощности поликлиники (на основании ТПГГ обязательного медицинского страхования). Вопросы привлечения к ответственности СМО, МУ, по основаниям, установленным законодательством РФ и определенным условиями договоров, заключенных между участниками системы ОМС, за невыполнение требований настоящего Положения, разрешаются Территориальным фондом ОМС на основании договоров ТФ ОМС со СМО.











Приложение N 1

к Положению о порядке учета

застрахованного по ОМС населения,

прикрепленного к МУ,

утвержденному областной

Согласительной комиссией

от 27 декабря 2005 года



1. Передача информации на бумажных носителях.



Список прикрепленных к МУ, передаваемый в СМО должен содержать следующую информацию о гражданине:

- серию и номер полиса ОМС,

- фамилию, имя, отчество,

- дату рождения,

- номер договора страхования (место работы),

- дату прикрепления.

Пример:

0461050255, Миронова Вера Семеновна, 29.02.64, 04_09362_94 ЗАО "Крокус", 15.03.98.



2. Состав информации для передачи сведений о прикреплении из МУ в СМО (в электронном виде).



----T----------------------------------------T-------------------¬
¦ N ¦        Наименование реквизита          ¦    Тип и длина    ¦
+---+----------------------------------------+-------------------+
¦ 1.¦Номер полиса                            ¦Символьное (11)    ¦
+---+----------------------------------------+-------------------+
¦ 2.¦Фамилия                                 ¦Символьное (20)    ¦
+---+----------------------------------------+-------------------+
¦ 3.¦Имя                                     ¦Символьное (20)    ¦
+---+----------------------------------------+-------------------+
¦ 4.¦Отчество                                ¦Символьное (20)    ¦
+---+----------------------------------------+-------------------+
¦ 5.¦Дата рождения                           ¦Дата               ¦
+---+----------------------------------------+-------------------+
¦ 6.¦Номер договора                          ¦Символьное (12)    ¦
+---+----------------------------------------+-------------------+
¦ 7.¦Дата прикрепления                       ¦Дата               ¦
L---+----------------------------------------+--------------------


3. Состав информации для передачи сведений о КОВ из МУ в СМО (в электронном виде).



----T----------------------------------------T-------------------¬
¦ N ¦      Наименование реквизита            ¦    Тип и длина    ¦
+---+----------------------------------------+-------------------+
¦ 1.¦Серия и номер полиса                    ¦Символьное (11)    ¦
+---+----------------------------------------+-------------------+
¦ 2.¦Фамилия                                 ¦Символьное (20)    ¦
+---+----------------------------------------+-------------------+
¦ 3.¦Имя                                     ¦Символьное (15)    ¦
+---+----------------------------------------+-------------------+
¦ 4.¦Отчество                                ¦Символьное (20)    ¦
+---+----------------------------------------+-------------------+
¦ 5.¦Пол (М, Ж)                              ¦Символьное (1)     ¦
+---+----------------------------------------+-------------------+
¦ 6.¦Дата рождения                           ¦Дата               ¦
+---+----------------------------------------+-------------------+
¦ 7.¦Наименование улицы                      ¦Символьное (25)    ¦
+---+----------------------------------------+-------------------+
¦ 8.¦Дом                                     ¦Целое              ¦
+---+----------------------------------------+-------------------+
¦ 9.¦Символьное уточнение N d                ¦Символьное (5)     ¦
+---+----------------------------------------+-------------------+
¦10.¦Квартира                                ¦Целое              ¦
+---+----------------------------------------+-------------------+
¦11.¦Номер договора                          ¦Символьное (15)    ¦
+---+----------------------------------------+-------------------+
¦12.¦Дата прикрепления/открепления           ¦Дата               ¦
+---+----------------------------------------+-------------------+
¦13.¦Признак прикрепления (1)/               ¦Целое              ¦
¦   ¦открепления (0)                         ¦                   ¦
+---+----------------------------------------+-------------------+
¦14.¦Код статуса КОВ                         ¦Символьное (15)    ¦
+---+----------------------------------------+-------------------+
¦15.¦Дата взятия на учет КОВ                 ¦Дата               ¦
L---+----------------------------------------+--------------------


Для прикрепленного к поликлинике КОВ заполняются поля 14 и 15.

Коды статуса КОВ записываются в поле через разделитель #.











Приложение N 2

к Положению о порядке учета

застрахованного по ОМС населения,

прикрепленного к МУ,

утвержденному областной

Согласительной комиссией

от 27 декабря 2005 года



СВЕДЕНИЯ

о количестве застрахованного по ОМС населения,

прикрепленного к амбулаторно-поликлиническому учреждению



Наименование МУ, территории ___________ Отчетный период __________


----------------------T--------T-------------------T------T-------T-------¬
¦   Наименование СМО  ¦Коли-   ¦    Количество     ¦Дата  ¦Ф.И.О. ¦Подпись¦
¦                     ¦чес-    ¦ прикрепленных на  ¦прове-¦лица,  ¦ответ- ¦
¦                     ¦тво     ¦  последнее число  ¦дения ¦прово- ¦ствен- ¦
¦                     ¦прик-   ¦ последнего месяца ¦сверки¦дившего¦ного   ¦
¦                     ¦реп-    ¦ отчетного периода ¦прик- ¦сверку ¦лица МУ¦
¦                     ¦ленных  +-----T------T------+реп-  ¦числен-¦       ¦
¦                     ¦на      ¦Всего¦Коли- ¦Прик- ¦ления ¦ности  ¦       ¦
¦                     ¦конец   ¦     ¦чество¦реп-  ¦      ¦прик-  ¦       ¦
¦                     ¦преды-  ¦     ¦прик- ¦лено  ¦      ¦реп-   ¦       ¦
¦                     ¦дущего  ¦     ¦репив-¦КОВ   ¦      ¦ленных ¦       ¦
¦                     ¦отчет-  ¦     ¦шихся ¦(из   ¦      ¦к МУ   ¦       ¦
¦                     ¦ного    ¦     ¦к ОВП ¦гр. 3)¦      ¦СМО    ¦       ¦
¦                     ¦пери-   ¦     ¦(из   ¦      ¦      ¦(под-  ¦       ¦
¦                     ¦ода     ¦     ¦гр. 3)¦      ¦      ¦пись,  ¦       ¦
¦                     ¦<*>     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦печать ¦       ¦
¦                     ¦        ¦     ¦      ¦      ¦      ¦СМО)   ¦       ¦
+---------------------+--------+-----+------+------+------+-------+-------+
¦          1          ¦   2    ¦  3  ¦  4   ¦   5  ¦   8  ¦    9  ¦   10  ¦
+---------------------+--------+-----+------+------+------+-------+-------+
¦ОАО СМО ОБК "Кузбасс"¦        ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦
+---------------------+--------+-----+------+------+------+-------+-------+
¦ЗАО СМО "БК-Сибпром" ¦        ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦
+---------------------+--------+-----+------+------+------+-------+-------+
¦СЗАО "Кузбассуглемет"¦        ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦
+---------------------+--------+-----+------+------+------+-------+-------+
¦ООО "Губернская      ¦        ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦
¦страховая медицинская¦        ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦
¦компания"            ¦        ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦
+---------------------+--------+-----+------+------+------+-------+-------+
¦ООО СМО              ¦        ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦
¦"ЖСО-Медицина"       ¦        ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦
+---------------------+--------+-----+------+------+------+-------+-------+
¦ЗАО СМК "Сибирский   ¦        ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦
¦Спас-Мед"            ¦        ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦
+---------------------+--------+-----+------+------+------+-------+-------+
¦ИТОГО                ¦        ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦
L---------------------+--------+-----+------+------+------+-------+--------








Региональное законодательство Следующий региональный документ,  правовая интернет библиотека







Разное

Новости



Рейтинг@Mail.ru